*KEPKEP NECİP Ö. MD
*Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
Öğretim Üyesi; Prof. Dr. MD
Yazışma adresi:
E-Posta: necip_kepkep@yahoo.com
Telefon numarası: +90 532 316 33 82
DAHA ÖNCE SEZARYEN İLE DOĞUM YAPMIŞ BİR GEBEDE GELİŞEN
PARTUS PRECİPİTATUS UN (PrecipitateLabor) ANATOMİSİ VE KLİNİĞİ
Anahtar kelimeler: Partus Precipitatus, Precipitate Labor,
Normal Vaginal Doğum ,İnstrumental Vaginal Doğum,
Operatif Vaginal Doğum, Sturzgeburt, Klozette Geburt
Partus Precipitatus etyolojisi belli olmayan klinik bir antitedir .Doğum eyleminin başlamasından itibaren 2-3 saat içinde fetus doğumunun gerçekleşmesi olarak tanımlanır.Doğum hekimleri daha çok olay gerçekleştikten sonra Partus Precipitatus (PrecipitateLabor) olduğunun farkına varırlar. Bu klinik olayın gebede travay üzerinde yakalanması nadirdir. Bu makalemizde önceki doğumunu Sezaryenle yapan, kliniğe elektif koşullarda Sezaryen yapılmak üzere yatırılırken Precipitate Labor gelişen, tesadüfen yakaladığımız vaka takdim edilmiş, ona yaklaşımımız, Partus Precipitatus (PrecipitateLabor) kliniği gözden geçirilmiştir.
THE ANATOMY AND CLİNİC Of THE PRECİPİTATE LABOR ( Partus Precipitatus )
IN THE PREGNANT WOMEN WHO GAVE BİRTH BY CESAREAN SECTİO PREVİOUSLY
Partus Presipatatus is a clinical entity with unknown etiology. It is defined as the birth of the fetus within 2-3 hours after the commencement of labor. Most of the obstetricians realize that the birth is partus precipitatus after the labor. It is rare to catch this clinical event on the labor in pregnant women. In this article we discussed the clinic and our approach to the precipitate labor on a pregnant woman during the hospitalization for elective Cesarean-Sectio who also gave the previous birth by Cesarean-Sectio.
KeyWords : Precipitate Labor, Partus Precipitatus, Vaginal Delivery,
Operative Vaginal Delivery, İnstrumental Vaginal Delivery,
Sturzgeburt, Klozette Geburt
GENEL BİLGİLER – GİRİŞ
Partus Precipitatus doğum eylemi başladıktan sonra fetus doğumunun 2-3 saat gibi kısa sürede
gerçekleşmesi olarak tanımlanır ( 1,2 ).
Doğum eyleminin başlaması olarak kabul edilen belirtiler:
1-Nişan gelmesi olarak adlandırılan kanlı mukus şeklinde servikal tıkaçın atılması,
2-Amnion kesesinin yırtılarak amnion sıvısının gelmesi,
3-Sıklığı giderek artan ve uterus içi basıncını 30-40 mm Hg ya kadar yükselten uterus kontraksiyonları ile karakterize, hastanın da duyduğu doğum ağrılarının başlaması olarak kabul edilir.(TRAVAİL,LABOR)
Partus precipitatus ta 2-3 saat olarak belirtilen fetus doğumuna kadar geçen süre normalde multi-parlarda kontraksiyonlar başladıktan sonra 6 saat; ilk doğumunu yapacak primigravidalar da 8 saat olarak kabul edilse de bu süre 12 saate kadar uzayabilir (2,3).
Partus Precipitatus gerçekleşirken uterus ve pelvis kasları aşırı derecede relaksasyon gösterir, nedeni bilinmemektedir. Multiparlar da yumuşak doku gevşekliğinden ve presacral neurectomy geçirenlerde ağrı duyusunun azalmasından, bazı hanımlarda da ağrı eşiğinin yüksek olmasından kaynaklandığı söylense de bunlar kesin etyolojik faktör olarak kabul edilmezler ( 1,2,3 )
Partus Precipitatuslu hastada Fetusun expulsion (2. Stage ) döneminin; Dilatasyon ve Effesmanın gerçekleştiği 1. Stage den daha uzun sürdüğü literatürlerde belirtilmektedir. ( 1,2,4)
VAKA
26 Y; Evli ; 1 çocuklu, Ç.K.
- İlk gebeliği Anabilim dalımızda izlenen ve doğumu Sezaryen ile sonlandırılan hasta;
- Eşi ile akrabalığı yok,
- Kan gurubu uyuşmazlığı yok,
- Her iki partnerin ailelerinde Tip 2 diyabet öyküsü mevcut,
- Hastanın ilk gebeliği normal seyretti 39.haftada Doğum eylemi başladı 1 saatlik CTG ile izlemede variable deselerasyonlar oluşması ve sefalik prezantasyonda olan fetus başının angaje olamaması nedeni ile CPD-Fetal distress tanısı konularak alt segment Sezaryen ile doğurtulmuştu.
İLK DOĞUMUNDAN 2 YIL SONRA
-Hasta 2.Gebeliğinin kontrolü için 15.gebelik haftasında başvurdu anabilim dalında takibe alındı,
-Dört hafta aralarla kontrol muayeneleri yapıldı, fetal biyofizik gelişimi USG uygulanarak izlendi,
-24. Gebelik haftasından itibaren supplamental demir ve vitamin preparatları verildi,
- İzlendiği 24 hafta boyunca iki kez alt üriner sistem enfeksiyonu nedeni ile tedavi aldı,
-Gebeliği normal seyretti, Kan basıncı ile ilgili bir problem yaşanmadı,
-32.gebelik haftasından sonra kontrol muayenelerinde CTG (NST) de ilave edildi her hangi
olumsuz bir durumla karşılaşılmadı,
-Vaka 38.gebelik haftasına geldiğinde muayene edilip, USG kontrolü yapılarak elektif koşullarda
Sezaryen ile doğurtulmak üzere kliniğe yatış için gönderildi. Bu sırada yapılan muayenesinde fetus
Sefalik prezantasyonda ; -2 Hodge düzlemi seviyesinde, önde gelen baş semifikse idi. Dilatasyonu
Effesmanı, Kontraksiyonu yoktu.( CTG kontrollü )
-Hasta yakını yatış işlemini hastanede yaptırırken telefonla arayarak suyunun geldiğini söyledi, ( Muayenesinden yaklaşık 30 dakika sonra ) Yatış işlemleri sonradan tamamlanmak üzere hasta
derhal kliniğe yönlendirildi, yatırıldı CTG ye bağlanarak yeniden muayene edildi. Bu arada
hastaya ağrı duyup duymadığı soruldu, ağrı duymadığını karnında sertleşme hissettiğini söyledi,
yapılan muayenesinde 7-8 cm dilatasyon, %80 effesman, amnion kesesinin açılmış olduğu, önde gelen fetus başının -1, 0 Hodge düzlemleri seviyesinde bulunduğu saptandı. Derhal operasyon için ameliyathaneye yönlendirildi. Bu anda ilk muayenesinden yaklaşık 1 saat geçmişti. Ameliyathane de epidural anestezi uygulanırken yaklaşık 30 dakika daha geçti. Operasyona başlamadan önce Litotomi pozisyonuna alınarak son kez muayene edildi, dilatasyon ve effesmanının tamamlandığı fetus başının 0 , +1 Hodge düzlemleri arasında, oksiput solda, saggital sütürün transvers konumda olduğu saptandı.
Forseps kullanma kondisyonları doğduğu için Sezaryen den vaz geçilip; Rotasyon ve Traksiyon Forsepsleri uygulandı. Forseps uygulamalarında; Sezaryen için yapılan epidural anestezinin de yararı oldu. Geniş sağ medio-lateral epizyotomi yapılarak 3450 gr x 49 cm kız bebek Apgar skoru 9-10 olarak doğurtuldu, plasenta doğumu ( 3. Step ) tamamlandıktan sonra manuel olarak uterus kavitesi kontrol edildi; epizyotomisi ve vagende oluşan iki küçük laserasyon onarıldı; bebek yeni doğan, anne ise kadın doğum anabilim dalı servisine alınıp 24 saat gözlendi; sağlıklı bir şekilde taburcu edildiler.
2. DOĞUMUNDAN 1,5 YIL SONRA
Hastanın 3. Gebeliği başka bir merkezde izlenirken 38. Gebelik haftasında evde, banyo yaptığı sırada aniden doğum yaptığı, fetusun yere düştüğü ve başını yere çarptığı söylenerek 112 Acil servis elemanları tarafından anne ve bebek ayrılmış vaziyette kliniğimize getirildi, kordonunun kopmadığı öğrenildi, plasentası kliniğimizde çıkarıldı, uteruskavitesi manuel kontrol edildi, bu gebeliğinde de Partus Precipitatus ( STURZGEBURT ) olayının geliştiği, Doğumun 2.Stepinin de hızlı seyretmiş olduğu anlaşıldı. Anne kadın doğum anabilim dalı kliniğinde fetus ta yeni doğan kliniğinde yatırılarak antibiyotik tedavisi başlanıp takibe alındı. Fetusta travmatik bir olumsuzluk olmadığı bildirildi 3 gün gözlendikten sonra sağlıklı şekilde taburcu edildiler.
TARTIŞMA
Partus precipitatus olayı gebelerde nadiren Travay üzerinde iken yakalanır. Gebeler ne kadar yakından takip edilse de hekimler doğum gerçekleştikten sonra olayın partus precipitatus olduğunu anlarlar(4). Takdim ettiğimiz vakada da olayın yakalanması tamamen tesadüf olmuş hastanede iken olay gerçekleşmiştir.
Vakanın yatış işlemi gerçekleşmeden önce 2. gebeliğinde ilk muayenesinde dilatasyon, effesman ve kontraksiyon ( CTG ) tesbit edilmemişken; 30 dakika sonra ki muayenesinde amnion kesesinin açıldığı,7-8 cm dilatasyon,%80 effesman saptanmış ve CTG incelemesinde 1-2 dakika aralarla gelen, uterus içi basıncını 50 – 60 mm Hg ye yükselten kontraksiyonlarının olduğu görülmüştür. Bu durum literatürler ile uyum göstermektedir ( 5,6 ).
Partus Precipitatus olayında önemli faktör pelvis yapısı ve küçük pelvis olarak adlandırılan doğum kanalının önemli kısmını içinde bulunduran alandır, orta pelvis ve pelvis çıkımı küçük pelvis içerisinde Linea Arcuata’nın aşağısında kalan bölümdür.
Fetus sefalik prezantasyonda ise başın fleksiyon, internal rotasyon, ekstansiyon (Defleksiyon) eksternal rotasyon hareketleri ile birlikte fetus omuzları ve gövdesinin ön-arka eksene gelip sonunda ekspulsion ve doğum gerçekleşmesinde küçük pelvis önemli bir fonksiyona sahiptir. Fetus pelvis ve küçük pelvis içerisinde desensus ve angajman sonrası yukarıda sayılan hareketleri yaparken parabolik bir eksen ( CARUS EĞRİSİ ) üzerinde hareket eder ( 2 ).
Kemik ve kaslardan oluşan küçük pelviste kemik yapı kişiden kişiye minimal farklılıklar gösterebilir ancak partus precipitatus ta önemli rol oynayan kas yapısıdır. Doğum eylemi başladıktan sonra kas dokuları aşırı derecede relax yapı sergilerler; mekanizması bilinmemektedir ( 1,2,5 ).Bu durumu daha çok fetusu korumaya yönelik bir faktör olarak değerlendirmekteyiz.
Partus Precipitatus gelişen gebede anne ve fetusa ait komplikasyonlar olabilir sefalik prezantasyonda olan fetusta hızlı bir şekilde ve doğum kanalının parabolik ekseninde yukarıda saydığımız hareketleri yaparken (fleksiyon ,internal rotasyon,ekstansiyon,eksternal rotasyon ve ekspulsion) mekanik nedenle cranium ve cerebrum travmalarının yanı sıra; sık sık gelen uterus içi basıncını 40 mm Hg üzerine çıkaran kontraksiyonlarla uterus kası dinlenme fazı bulamaz,feto-maternal dolaşım ve madde alışverişi bozulur,hipoksi nedeniyle de fetusta cerebral hasar meydana gelebilir. Takdim ettiğimiz vakada da amnion kesesi açıldıktan sonra uterus içi basıncını 50 mm Hg ya yükselten 1-2 dakika aralarla gelen kontraksiyonları’nın olduğu kardiyotokografik izlemede görülmüş, literatürlerle uyum gözlenmiştir ( 1,2,6,7,8).
Anne de ortaya çıkabilecek komplikasyonlar ise serviks yırtıkları, derin vagen yırtıkları ve kanamalar, plasenta dekolmanı ve amnion sıvı embolisi,pelvis kaslarının relaksasyon göstermemesi durumunda uterus rüptürleri, doğum sonrasında atoni sayılabilir.Daha geç komplikasyonlar ise desensus,prolapsusuteri,pelvik relaksasyondur.Takdim vakamızın 2.doğumunun 1.Step inde komplikasyon gelişmemiş, ancak 2.Step tamamlanmadan müdahale edildiği için erken komplikasyon gelişip gelişmeyeceği konusunda yorum yapılamamıştır.
Gelişigüzel bir yerde2.Stepin de hızlandığı durumda fetus’un yere düşerek travmaya uğraması söz konusu olabilir, ayrıca kordon kopması diğer bir komplikasyondur. Bu riskli tablo hasta’nın 3.gebeliğinde evde ani doğumunda ortaya çıkmıştır. 112 Acil servis elemanlarının müdahale edip, anne ve fetusu ayırarak kliniğimize getirdiği, evde, banyoda aniden gerçekleşen doğumunda ( STURZGEBURT ) fetusun yere düşerek kafasını çarptığı, kordon kopmasının olmadığı bildirilmiş, anne ve fetus antibiyotik tedavisine alınıp 3 gün gözlenmiş, fetusta travma ile ilgili bir bulgu olmadığı yapılan muayene ve incelemelerinde anlaşılmıştır.
Sezaryen yapılmak üzere epidural anestezi uygulanan vakanın operasyona başlamadan hemen önce yapılan son muayenesinde fetus başı 0 Hodge düzlemi seviyesinde iken dilatasyon ve effesmanının tamamlanması, forseps kondüsyolarının oluşmasıyla Sezaryene gerek kalmadan; önce Rotasyon Forsepsi ( Kjelland ) kullanılıp, 80 -85 derece fetus başına rotasyon yaptırılmış, sonra Traksiyon Forsepsi (Tucker-McLine) tatbik edilerek ( SCANZONİ MANEVRASI ). Fetus doğumu kontrol altında vaginal yolla gerçekleştirilmiştir (1,2,6 ).
Yapılan bu müdahale ile Annenin gebelik sayısı sınırlanmamış, anne orta büyüklükte bir operasyon olan Sezaryene gerek kalmadan kontrollü bir şekilde doğurtulmuştur.
Bu hastada forseps kullanılarak Travay daha da hızlandırılmış, fetusun doğum kanalı geçişi ve ekspulsion döneminde ortaya çıkabilecek fetal ve maternal komplikasyonların önüne geçilmiştir.
Sonuç olarak nadiren travay üzerinde yakalanan daha önceki doğumları Sezaryenle gerçekleşmiş, rüptür açısından daha büyük risk altında bulunsalar dahi; Sezaryen operasyonuna başlamadan, hastalar son anda da muayene edilmeli, ondan sonra doğum şekline karar verilmelidir.
Gereksiz yere orta büyüklükte morbiditesi daha yüksek Sezaryen operasyonu yapılmasından kaçınılmalıdır.
Kontrollü olarak doğurtulacak vakalarda en etkili enstrüman Forseps olup, Rotasyon ve Traksiyon Forsepslerinin kullanılması iyi bilinmelidir. Takdim ettiğimiz vaka Forseps endikasyonları için de güzel bir örnek teşkil etmiştir.
KAYNAKLAR
1- Herrera E, MD , Pernoll ML, MD, Complications of Labor& Delivery
Obstetric&GynecologicDiagnosis&Treatment CURRENT 1991 Pernoll ML (Ed.) Chap.24 ;pp493-507
7. Edition
2-Gürgüç A Prof.Dr. Ağrı Mekanizması Anomalileri Doğum Bilgisi 1976 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları ; Yargıçoğlu Matbaası 3.Baskı Prof. Dr. C. Ali Gürgüç (Ed.) pp.435-456
3-Danforth N D. Conducted Normal LaborObstetricsandGynecology 1986 5.Ed David N. Danforth (Ed.) Chap.33 , pp.647-668
4-Asena Uçar MD Doğum Komplikasyonları Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi Kişnişci H et all (Ed.) 1986 Güneş Kitabevi Chap. 8 pp.454-463
5-Arısan K Prof.Dr. Dinamik Distosiler Doğum Bilgisi 1984 Çaltut Matbaacılık Chap.30; pp.417-421
6-Phill Dr.med.Prof. Patolojik Doğum – PartusPrecipitatus; Pratik Doğum Bilgisi Pschyrembel W (Ed.) çeviri Keçecioğlu Y, Prof.Dr. 1973 pp 173
7-Gallen HL. MD. UterinTetany , UterinAtonyObstetricalDecisionMaking 1987 Friedmann EA. (Ed.)
pp.249-254
8-Sheiner E, Levy A, Mazor M. PrecipitateLabor : Higherrates of maternalcomplications
Eur J ObstetGynecolReprodBiol. Sep 10, 116(1); 43-7 2004